תקלות וטעויות כירורגיות חמורות נפוצות למדי ורובן מתרחשות עקב טעויות אנוש. מחקר חדש בנושא בוצע במרכז הרפואי "מאיו קליניק" במינסוטה, ותוצאותיו פורסמו בכתב העת Surgery.
עוד בעניין דומה
החוקרים זיהו 69 אירועים "שאסור היה שיתרחשו" (Never Events) מתוך 1.5 מיליון פרוצדורות פולשניות שבוצעו במרכז הרפואי ב-5 שנים והצביעו על הסיבות לכל אחד מהם. בסך הכול, נמצאו 628 גורמים אנושיים שתרמו לטעויות.
החוקרים השתמשו לשם כך במערכת שפותחה לחקר התרסקויות של מטוסים בצבא ארה"ב. הגורמים שזוהו היו קשורות בטעויות אנוש כתוצאה מהתנהגות לא נכונה של מבצעי הפרוצדורות, סיבות סביבתיות, ארגוניות, ומאפיינים אישיים למשרה או לאדם המבצע.
סקירת האירועים שהתרחשו כללv ביצועים של פרוצדורות שגויות (24), ביצוע פרוצדורה בצד הלא נכון של גוף המנותח (22), שימוש בשתל הלא נכון (5), השארת כלי הניתוח בגוף המטופל (18). כל האירועים התרחשו ב"מאיו קליניק", אבל הרופאים הדגישו כי אף אחד מהם לא הסתיים במוות.
שיעור האירועים שאסור שיתרחשו ב"מאיו קליניק" לאורך התקופה שנבדקה היה 1 ל-22 אלף פרוצדורות. עקב היעדר עקביות בהגדרות ובדיווח הנדרשים היה קשה למצוא מסד נתונים מקיף ומדויק לנושא הזה. אולם, מחקר שנעשה לא מכבר ומבוסס על מידע שהצטבר ב"בנק המידע הרפואי-טיפולי" (National Practitioner Data Bank) בארה"ב מעריך כי שיעור אירועים-שאסור-שיתרחשו בארה"ב הוא כמעט כפול - 1 לכל 12 אלף פרוצדורות.
כמעט שני-שלישים מהאירועים ב"מאיו קליניק" התרחשו בפרוצדורות מינוריות יחסית כמו הרדמה ואלחוש, התקנת צנתר מרכזי (Line placement), פרוצדורות רדיולוגיה התערבותית, אנדוסקופיה ופרוצדורות אחרות בעור או ברקמות רכות אחרות.
"הצוותים הרפואיים מאד מיומנים וחדורי מוטיבציה, ועם זאת אירועים שאסור שיתרחשו עדיין מתרחשים והם 'חמקמקים'", ציין המחבר הבכיר של המחקר, ד"ר ג'וליאן בינגנר (Bingener) מנתח במחלקה לגסטרואנטרולוגיה בבית החולים.
"זה אומר שזיהוי האשמים באירועים אלו הוא נושא מורכב ומסובך מאוד וכך גם מניעתם. דברים רבים מתרחשים בעת ניתוח וזה מה שמוביל לטעויות", הדגיש ד"ר בינגנר.
הירשמו לקבלת עדכונים בנושאים שעלו בכתבה