הודעות 18.03.2020

הנחיות הועד לרפואת האם והעובר והאיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה לגבי הדבקת COVID-19 בהריון

גרסה מס' 1: 19/3/2020

רקע:

הקורונה (COVID 19) הינו נגיף מסוג RNA הגורם לרוב לתחלואה נשימתית קלה. רוב הנשים בהריון אשר תחלנה תפתחנה מחלה קלה. עד כה תועד מקרה אחד של הרה בשבוע 30 אשר נזקקה להנשמה, ולאחר טיפול אינטנסיבי וניתוח קיסרי היא החלימה. עד כה לא תועדו מקרי תמותה של נשים הרות.

עדכונים לגבי נגיף הקורונה מתקבלים על בסיס יומי ממשרד הבריאות ויש לעקוב אחר השינויים העדכניים בהנחיות. יש ליידע את המטופלות והצוות הרפואי שהמידע המובא במסמך זה נכון לעת הזאת ועשוי להשתנות בעתיד בהתאם להנחיות משרד הבריאות.

מטופלות חשודות יוגדרו על פי הגדרת מקרה מטעם משרד הבריאות (נספח א'). ניהול מקרה של יולדת חשודה או מאומתת יהיה בשיתוף צוות היחידה למחלות זיהומיות ובתמיכה מערכתית ומנהלתית של הנהלת המרכז הרפואי.

טיפול ביולדת:

טיפול ביולדת חולה - יש לבצע דיון מולטידיסיפלינרי שיכלול מומחה למחלות זיהומיות, מומחה אם-עובר ורופא מרדים לגבי תכנית הטיפול. יש להערך לרבות ביצוע בדיקות דימות (צילום חזה או CT) ושאר טיפול כמו כל מטופלת שאינה בהריון לרבות מתן חמצן, לפי הצורך, הימנעות מהעמסת נוזלים וטיפול אנטיביוטי אמפירי למניעת זיהום משני. ניטור עוברי יישקל באופן פרטני ע"פ חומרת המחלה האימהית, גיל ההריון וכו'.

ככלל, במקרה של מחלה חמורה קיימת עדיפות לטיפול באם על פני העובר. אין לדחות הדמיה או טיפול ביולדת בשל ההריון.

מקום האשפוז ייקבע על פי גיל ההריון ומצבה הקליני של היולדת ולאחר דיון עם מומחה למחלות זיהומיות בהתאם להיערכות של כל אחד מהמרכזים הרפואיים, בדומה לכל אישה הרה הסובלת מסיבוך הריוני.

ההחלטה על יילוד תקבע על פי מצבה הקליני והמיילדותי של היולדת.

השפעה סב לידתית:

עדיין אין מספיק מידע מבוסס על סיבוכים לטווח רחוק שיכול להביא עמו נגיף הקורונה. מהמידע על ההתפרצויות הקודמות של שפעת החזירים והסארס (שדומות במאפייניהן לקורונה) ידוע  על שיעור מעט יותר גבוה של הפלות טבעיות ושיעור גבוה יותר של לידות מוקדמות, הפרעה בגדילה התוך רחמית ואף מוות עוברי תוך רחמי במקרים חריגים.

מהידוע עד כה על נגיף הקורונה, לא תועדו הפלות בשליש הראשון או השני להיריון. כמו כן לא תועדה הדבקה עוברית ועל כן ככל הידוע היום אין עליה בסיכון למומים מולדים. (RCOG guidelines ,2020).

כמו כן אין עדות להעברתו בדרכי הרבייה (RCOG guidelines ,2020). קיים ככל הנראה סיכון ללידה מוקדמת (יזומה או ספונטנית), כמקובל במקרים של מחלות זיהומיות של יולדות.

העברה לילוד:

ככל הנראה וע"פ תיאורי מקרה מסין (case series), ניתן להניח כי נגיף הקורונה אינו עובר במהלך ההריון דרך השלייה. לא נמצאו עקבות שלו במי השפיר ולא תועדה העברה של הנגיף לעובר (ע"פ דגימות מי שפיר, דם חבל טבור, מטוש מהשיליה, הפרשות ילוד וחלב אם).

תועד מקרה אחד של הדבקת ילוד ככל הנראה לאחר הלידה ממגע קרוב עם האם.

מתן סטרואידים לבשלות ריאתית:

המידע הקיים שנוי במחלוקת לגבי השפעת סטרואידים על מהלך המחלה וישנן עדויות גם להחמרה. לאור הנ"ל יש לשקול באופן פרטני מתן צלסטון בהתאם לגיל ההריון, חומרת המחלה וכו'.

ניהול לידה בהרות מאומתות/חשודות:

יש ליידע מבעוד מועד את צוות היחידה למחלות זיהומיות ואת הניאנטולוגים לגבי הלידה.

ישנן עדויות לגבי שינויים בדופק העוברי ועל כן מומלץ לבצע ניטור עוברי רציף לאורך הלידה.

אין מניעה מלידה נרתיקית ואין מניעה מזירוז לידה במידה וקיימת התוויה לכך.

ניתוח קיסרי יבוצע ע"פ התוויות מילדותיות. אין מניעה מאלחוש איזורי. היילוד יבוצע בהתמגנות מלאה של הצוות וללא מלווים.

יש לשקול ניתוק מושהה של חבל הטבור לאור סיכון תיאורטי לעליה בהדבקה של הילוד.

מומלץ להפחית את מספר אנשי הצוות הרפואי שיכנסו לחדר.

הניטור האימהי יכלול מעקב סטורציה ומאזן נוזלים.

מעקב לאחר הלידה:

נתונים מסין ממליצים על הפרדת היילוד ל-14 יום מהאם למניעת הדבקה. עם זאת, לאור חשיבות ההנקה והחיבור לאם ובהעדר תיעוד למחלת יילוד קשה עד כה, בתיאום עם הנאונטולוגים והסיעוד ניתן לשקול אשפוז אם וילוד יחד בתנאי בידוד בתלות במצבה הרפואי של האם. מיקום האשפוז ייקבע בהתאם להמלצות משרד הבריאות, תנאי המרכז הרפואי, מצבה הקליני של האם ומצב היילוד. יש לדאוג לחדר בידוד עבור היילוד במידת הצורך. במידה והאם והיילוד אושפזו יחד, יש להקפיד על מרחק של 2 מטר בין העריסה למיטת האם ולחוצץ (וילון) בין האם ליילוד. אין מניעה מהנקה אם כי החשש העיקרי הינו העברת הנגיף בשל המגע הקרוב (droplets). לציין כי דגימות חלב אם לאחר הלידה מ-6 נשים שנדבקו נמצאו שליליות לנגיף.

הנחיות לאם לשמירה על תנאי תברואה קפדניים  במהלך הטיפול בילוד:

  • הקפדה על שטיפת ידיים לפני מגע עם הילוד, הנקה או האכלה מבקבוק.
  • מסיכה כירורגית לאם.
  • במקרה של שאיבת חלב/ האכלה מבקבוק - יש להקפיד על כללי חיטוי וניקוי המשאבה והבקבוקים. ניתן לשקול האכלת הילוד ע''י בקבוק באמצעות אדם בריא.

שחרור יולדת חשודה /מאומתת והילוד יהיו בהתאם להמלצות מומחה למחלות זיהומית (להמשך בידוד בית או באשפוז).

ניתן לשקול שחרור מוקדם של נשים בריאות לאחר לידה נרתיקית או בניתוח קיסרי בהתאם להמלצות משרד הבריאות.

התמגנות הצוות הרפואי לקראת טיפול בהרה חשודה/ מאומתת (נספח ב-ג):

  • ככלל, בטיחות הצוות קודמת לכל, יש להתמגן ע"פ ההנחיות המופצות ע"י משרד הבריאות ואז לתת את הטיפול המיטבי לאם ולעובר. במידה ונראה שיש סכנת חיים למטופלת/עובר יש לטפל בה בהקדם תוך שמירה על כללי ההתמגנות. התמגנות בלידה תכלול חלוק לא סופג, מסכה עם משקף וכפפות.
  • בכל מקרה של חשד להדבקה בנגיף הקורונה יש לעדכן יועץ זיהומיות
  • כל מטופלת מבידוד/ חשד להדבקה בקורונה/ קורונה מאומתת צריכה לעטות מסיכה כירורגית, בפרט במעברים בין חדרים. על המסכה להיות הדוקה פה ואף.
  • לאחר בדיקת מטופלת חשודה/ בבידוד יש להקפיד על חיטוי של מכשיר המוניטור והאולטראסאונד וכל שאר הציודים אשר היו במגע עם המטופלת.
  • מלווים – יש להנחות מלווה של מטופלת חשודה להשאר איתה במשך כל התהליך בבידוד ולא להסתובב בבית החולים. יש להגביל ולאכוף הנחיות לגבי מבקרים ע"פ הנחיות משרד הבריאות.

בהתבסס על הידוע כיום ועל פי הנחיות משרד הבריאות כל מרכז רפואי ייערך בהתאם לקליטת הרות חשודות עם תסמינים נשימתיים או בעיות מילדותיות. מיקום הערכה ראשונית במלר"ד והאשפוז בהתאם לצורך ייקבע באופן פרטני בכל מרכז בדיון עם הגורמים הרלוונטיים. במידה והיולדת זקוקה לתמיכה נשימתית ובהתאם ליכולת של המרכז הרפואי מומלץ לאשפז בחדר עם לחץ אויר שלילי.

רפואת נשים אמבולטורית – לאור מורכבות הטיפול בנשים הרות יש להנחות נשים הרות להקפדה יתרה על היגיינה ועמידה בהמלצות משרד הבריאות. במידה וקיים חשש לחשיפה או תסמינים חשודים למחלה עליהן ליצור קשר עם גורם מוסמך בקופת חולים (רופא משפחה, אחות מרכז בריאות אישה, רופא נשים מטפל, מרכז שירות טלפוני). יש להמנע מלהגיע ישירות לקופת החולים או לבית החולים בדומה להמלצות לכלל האוכלוסיה. במידה ומתכננת להגיע למוסד רפואי, עליה להודיע טרם הגעתה  למוסד.

אין הנחייה לשינוי אופי ההעסקה של נשים בהריון רק בשל החשש מחשיפה לנגיף.

מקורות:
• חוזר משרד הבריאות: הנחיות להתמודדות עם תחלואה מנגיף קורונה החדש COVID 19. עדכון 10 מתאריך 12.03.2020
• חוזר משרד הבריאות: נספחים להנחיות להתמודדות עם תחלואה מנגיף קורונה החדש, עדכון 10
COVID-19 Virus Infection and Pregnancy - RCOG guidelines.
• Rasmussen SA, Smulian JC, Lednicky JA, Wen TS, Jamieson DJ. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) and Pregnancy: What obstetricians need to know. Am J Obstet Gynecol. 2020 Feb 24.
• Chen H, Guo J, Wang C, et al. Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective review of medical records. Lancet. 2020; Published online February 12, 2020.
• Zhu H, Wang L, Fang C, et al. Clinical analysis of 10 neonates born to mothers with 2019-nCoV pneumonia. Transl Pediatr 2020.

פרופ' רוני מימון
יו''ר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה

פרופ' יואב ינון
יו''ר החברה לרפואת אם עובר

נכתב ע"י החברה לרפואת האם והעובר: פרופ' יואב ינון, פרופ' טל בירון-שנטל, פרופ' אשר בשירי, ד"ר רינת גבאי בן זיו, ד"ר עידו שולט, ד"ר יפעת וינר, ד"ר חן סלע ופרופ' יריב יוגב.

נושאים קשורים:  הודעות
מאמרים נוספים שיעניינו אותך
תגובות